marzo 5, 2024

proponen tomar antes «medidas más agresivas» contra el colesterol y la presión alta

La aterosclerosis es la acumulación de grasa, colesterol y otras sustancias en las arterias, lo que da lugar a la formación de placas (ateromas) que pueden dificultar u obstruir el flujo sanguíneo y, con el tiempo, derivar en un infarto o un ACV. ¿Cuándo empiezan a formarse esas placas? Temprano, muy temprano en la vida.

El colesterol y la presión alta favorecen su avance, y las personas jóvenes son más vulnerables a sus efectos dañinos, según un nuevo estudio publicado en la revista Journal of the American of Cardiology (JACC), que impulsa la detección precoz y «medidas más agresivas» para tratar de detener la progresión de la enfermedad e, incluso, en algunos casos lograr la regresión.

«La evolución de la placa en las primeras fases de aterosclerosis parece muy dinámica y posiblemente más susceptible a las intervenciones, lo que sugiere que la aplicación de estrategias de control de los factores de riesgo en etapas tempranas de la vida puede prevenir la aterosclerosis y su progresión, y que la regresión de la enfermedad es un objetivo realista y alcanzable«, concluyeron investigadores del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) de España.

Pero, «¿intervenimos con suficiente antelación y agresividad?», se preguntan en un comentario editorial que acompaña al artículo Charles A. German y Michael D. Shapiro, de la Universidad de Chicago, y de la Universidad de Wake Forest-Winston Salem, de Estados Unidos (que no participaron del estudio).

Los resultados obtenidos en el trabajo coliderado por Valentín Fuster, director general del CNIC, y Borja Ibáñez, director científico de la institución, abonan la hipótesis de que en la actualidad se está llegando tarde a detectar la ateroesclerosis y que se deben «cambiar las estrategias de prevención primaria».

La evolución de la ateroesclerosis subclínica

Los investigadores utilizaron estudios de imagen para cuantificar la progresión y la regresión de ateroesclerosis subclínica (AS) entre casi 3500 participantes del PESA-CNIC, que tenían entre 40 y 54 años al inicio del estudio.

La aterosclerosis subclínica es la existencia de placa sin síntomas, es decir, sin que se hayan producido eventos cardiovasculares como infarto o ACV.

Los autores del trabajo obtuvieron datos de volumen de placa carótida (acumulada en los vasos del cuello) y femoral (en las arterias de las piernas): hallaron que el 44% de los participantes aparentemente sanos tenían AS al inicio del estudio, porcentaje que aumentó al 58% durante 6 años de seguimiento. Es decir, progresó en un tercio de la población estudiada, mientras que en apenas un 8% se vio una regresión. En el resto, la enfermedad se mantuvo estable.

En la comparación se observa la aparición de placas de ateroma en un participante tras 6 años de seguimiento. Imagen gentileza CNIC.

¿En quiénes evolucionó más la aterosclerosis? Los factores predictivos más importantes fueron la edad, el colesterol LDL (c-LDL) elevado, la presión arterial alta, el sexo masculino y fumar.»En este trabajo hemos identificado, entre otros hallazgos, que el impacto de niveles de colesterol y tensión arterial moderadamente elevados en la progresión de la aterosclerosis son mucho más marcados en personas jóvenes que en las más mayores«, destacó Ibáñez.

«Hemos visto que cada uno ellos de forma independiente se asocia con el desarrollo de la aterosclerosis; es decir no necesitan cooperar juntos para provocar este inicio el inicio de la aterosclerosis. Pero cuando están juntos, el desarrollo y progresión de la ateroesclerosis es más rápido y llamativo«, afirmó.

Un dato no menor es que entre los participantes más jóvenes, el c-LDL alto fue el factor más determinante para el avance de la aterosclerosis entre quienes no tenían placas al inicio del estudio.

¿Qué significa «alto»? «Sabemos por este estudio -y por algunos previos- que cualquier nivel de LDL por encima de 50 mg/dl, lo cual es muy bajo, ya se asocia de forma independiente a desarrollar aterosclerosis», respondió a Clarín Borja Ibáñez.

¿Por qué muy bajo? Porque en prevención primaria (personas que no sufrieron un infarto o un ACV), en la actualidad todavía se considera como normales niveles de c-LDL superiores a 100 mg/dl, cuando en realidad deberían considerarse como moderadamente elevados, admitió.

Colesterol LDL y presión alta, más dañinos en jóvenes

Desde el CNIC destacan que este estudio tiene implicancias muy importantes en el campo de la prevención cardiovascular y en el de la medicina personalizada.

En relación a la prevención, afirman que el trabajo muestra que el control de los factores de riesgo (principalmente colesterol y presión arterial) debería iniciarse en edades muy tempranas, momento en el que las arterias son más vulnerables al efecto dañino de estos factores.

¿En qué radica esa mayor vulnerabilidad a los factores de riesgo en personas más jóvenes?

«Aún no tenemos una respuesta definitiva. Tenemos la hipótesis de que sus arterias son más vírgenes, han estado menos expuestas al envejecimiento, y por ello son más susceptibles a recibir un daño como resultado del colesterol en toda la tensión arterial. Sin embargo, en etapas más tardías, la arteria está algo más envejecida y por lo tanto está menos vulnerable a un daño inicial por otros factores de riesgo», respondió Ibáñez.

«La edad va ganando importancia cuando la aterosclerosis ya es avanzada, mientras que el LDL alto y la presión sistólica alta tienen un impacto mucho más fuerte cuando el sujeto es más joven, porque ayudan a iniciar o que progrese inicialmente la enfermedad», explicó a Clarín Fernando Botto, jefe de Investigación Clínica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), que no participó del estudio.

Una ventana de oportunidad

Esa vulnerabilidad mayor tiene su contracara positiva: es también una oportunidad. Los autores destacan que durante esas primeras fases de la AS, la evolución de la placa parece «muy dinámica» y posiblemente «más susceptible a las intervenciones».

¿Qué significa más dinámica? «Las características de la placa van cambiando con el paso de los años», sostuvo Botto. «Las personas más jóvenes tienen placas con más carga lipídica, blanditas, que con el paso del tiempo se van fibrosando y calcificando, se van haciendo más duras, como callos», graficó.

Y añadió que la posibilidad de regresión que mencionan los investigadores españoles «es cada vez más compleja cuando las placas son más fibrocálcicas o cálcicas, porque ya son duras». Los varones después de los 40 y las mujeres después de los 50 ya empiezan a tener calcio coronario, advirtió.

Casos de progresión de aterosclerosis (izquierda) y de regresión (desaparición de la misma, derecha)  en arterias carótidas (en el cuello) en las femorales. Imagen gentileza CNIC.Casos de progresión de aterosclerosis (izquierda) y de regresión (desaparición de la misma, derecha) en arterias carótidas (en el cuello) en las femorales. Imagen gentileza CNIC.

Guiomar Mendieta, primera firmante del artículo publicado en JACC, consideró que «otro de los grandes hallazgos de este trabajo es que la aterosclerosis, que se había considerado hasta ahora un fenómeno progresivo irreversible, puede desaparecer si se controlan los factores de riesgo de forma temprana».

La regresión fue más pronunciada entre los participantes más jóvenes, con niveles más bajos de LDL-C y fibrinógeno..

Tomar antes medidas más agresivas

De acuerdo a los resultados obtenidos, los investigadores españoles concluyeron que la prevención de la aterosclerosis y su progresión podría mejorarse «con un control más estricto de los factores de riesgo a edades más tempranas«, lo que probablemente a largo plazo en la reducción del riesgo de eventos clínicos (como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

«Nosotros proponemos un control agresivo para bajar los niveles de colesterol y controlar la tensión arterial de una forma importante; cuanto más bajos sean los niveles mejor«, dijo Ibáñez a este diario.

«Esto inicialmente se puede abordar con estilos de vida con dieta, dejar de consumir alcohol y reducir el consumo de sal. Y si aún así no se consigue es cuando se debería de pasar a tratamientos farmacológicos, tanto para el colesterol como para la tensión arterial», amplió.

En ese sentido, el equipo dirigido por Fuster e Ibáñez impulsa un cambio en la estrategia de prevención primaria, que incluye entre sus pilares a la detección precoz.

«El estudio PESA cuestiona la prevención convencional y subraya la necesidad de una detección precoz y una modificación para detener la aterosclerosis en seco. El hallazgo de que la regresión de la AS fue más pronunciada entre los participantes más jóvenes del PESA sugiere que puede haber una ventana oportunista finita en el momento en que la placa es más maleable o susceptible de regresión si se adoptan medidas preventivas agresivas», analizaron German y Shapiro en el editorial adjunto.

«En sujetos de edad temprana -a partir de los 20 a los 30 años- hacer un screening para la detección de las placas de colesterol o de ateroma en las carótidas o en las femorales podría ayudar a identificar a aquellos que están desarrollando la enfermedad. Y en ellos puede empezar este manejo agresivo de los factores de riesgo», explicó Ibáñez. El año próximo, comentó, iniciarán un estudio en el que intentarán demostrar la efectividad de esta medida.

«Aunque lo ideal sería hacer un screening por ecografía vascular de carótida y femorales a toda la población, esto puede ser logísticamente complicado», reconoció.

German y Shapiro destacaron en el editorial la relevancia de esta investigación y escribieron que sus resultados son un «llamado a la acción para replantear cuándo y cómo deben intervenir los médicos de manera agresiva para prevenir la enfermedad cardiovascular».

La investigación amplia «nuestra comprensión de la progresión natural de la aterosclerosis, reforzando la idea de que la detección temprana y la modificación agresiva de los factores de riesgo, especialmente la reducción del colesterol LDL, pueden alterar el curso de la enfermedad».

«Ha llegado el momento de cambiar el paradigma; son necesarias intervenciones tempranas, selectivas y agresivas para invertir la tendencia y evitar el tsunami que se avecina de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y otras enfermedades crónicas en nuestra población envejecida».

Botto opina en la misma dirección. El cardiólogo argentino -que hace años estudia el envejecimiento arterial precoz- considera que más importante que la regresión (que es «poco probable») es el entendimiento de por qué progresa la placa y qué se puede hacer en materia de prevención para que se mantenga estable o evitar que evolucione.

«Hay que tratar de detectar muy precozmente el inicio de aterosclerosis, desde la adolescencia o, como yo siempre digo, a partir de los 20 años. ¿Por qué? Porque es una etapa muy precoz para empezar a hacer cosas que impacten en esos ateromas», dijo.

Y estimó que la combinación de detección precoz y tratamiento precoz «reduce un 80% las probabilidades de complicaciones cardiovasculares a más largo plazo».

«Cuando digo tratamiento es: alimentación saludable, ejercicio (mucho ejercicio), no fumar, controlar el colesterol y la presión (y tratar de bajarlos como sea), control de peso (fundamental), y a criterio médico y en algún momento, obviamente si todo eso no alcanza, tratamiento con las opciones más comunes, que son estatinas o remedios para la presión», enumeró.

«A mí no me gusta la idea de poner la alternativa farmacológica delante de todo lo demás, porque me parece que los cambios que apuntan a un estilo de vida saludable son mucho más importantes, sobre todo si los implementamos desde la adolescencia o los 20 años en adelante.»

En cuanto a la detección precoz, fuera del entorno del estudio clínico y en el contexto del mundo real (y sobre todo argentino), Botto propone: en todos los adultos entre 20 y 40 años hacer medición de colesterol, presión, peso, tabaquismo.

«Ante la presencia de al menos un factor de riesgo, recomendamos hacer un estudio de imágenes. En general, por debajo de los 40-45 años en los varones y de 50-55 años en las mujeres proponemos ultrasonido bidimensional«.

«Por encima de esas edades, a criterio del médico y en caso de tener acceso, se pueden hacer score de calcio«, sostuvo.

«Pero está clarísimo que hacer score de calcio -si bien está muy promovido por los europeos y los americanos-, es una etapa tardía: al llegar al paciente cuando ya tiene score de calcio alto perdimos toda la oportunidad de la prevención de las placas lipídicas», destacó.

«Por eso es tan importante el mensaje de este estudio: hay que detectar muy precozmente ateromas lipídicos en gente joven para hacer prevención y que no lleguen a la etapa de score de calcio, que ya son etapas de aterosclerosis más avanzadas en las que siempre se puede hacer algo, pero las medidas impactan cada vez menos», concluyó.

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